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Salud mental: mejor hablar de ciertas cosas

Un nuevo libro con historias en primera persona vuelve a poner sobre la mesa el tema de la salud mental, donde la desinformación y los prejuicios perpetúan el estigma y profundizan la vergüenza, muchas veces interponiéndose entre el paciente y la consulta, el diagnóstico y el tratamiento

25.04.2021 07:00

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2021-04-25T07:00:00
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Por Patricia Mántaras

El estigma puede ser, según la Real Academia Española, "una marca o señal en el cuerpo". En otra acepción, especifica que puede ser "impuesta con hierro candente, bien como pena infamante, bien como signo de esclavitud". Hay estigmas, sin embargo, que no se infringen con hierro ardiendo, pero que de todas formas se llevan como una marca en el cuerpo que clasifica, limita, define y duele.

La percepción de las enfermedades mentales ha evolucionado bastante desde el Antiguo Egipto, cuando se consideraba que las enfermedades mentales eran causadas por el demonio, y el exorcismo era la única vía de sanación.

Vicente Pardo, presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay entre 2007 y 2011 y exdocente de Psiquiatría en Facultad de Medicina, es codirector del Centro de Rehabilitación psicosocial Sur Palermo desde su fundación, en 1987. Desde su experiencia, encuentra que ya no se vive el oscurantismo que imperaba hasta hace no tanto tiempo. "Décadas atrás, el paciente con esquizofrenia se encerraba en su casa y la familia se encerraba con él, y no le comentaba prácticamente a nadie que tenía un hijo con problemas mentales graves. Esta tendencia ha ido cambiando paulatinamente hacia posiciones de mayor apertura", dice a Galería. El psiquiatra de niños y adolescentes Ariel Gold, que lleva el mismo tiempo trabajando en salud mental, está de acuerdo en que ha habido "una evolución interesante en este sentido". Sin embargo, asegura que aún hay mucho por trabajar para hacer que el funcionamiento de nuestro psiquismo no sea tabú.

Las personas con enfermedades mentales no la tienen fácil, porque además de los síntomas de su patología particular, tienen que lidiar con la posible hostilidad del entorno. Muchas veces, las primeras manifestaciones se viven en silencio por el miedo a estas amenazas externas.

"En muchos casos, la discriminación empieza en la familia. ¿Cómo los padres ayudan a los hijos a lidiar con sus propias dificultades mentales? ¿Cómo los ayudan con sus fortalezas y debilidades? ¿Lo avergüenzan? ¿Lo humillan?", plantea la magíster en Psicoanálisis y miembro de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay Mónica Eidlin.Y en cuanto al enfermo, se pregunta cómo maneja este sentimiento que se repite tanto en el discurso familiar, cómo se traduce en sus vínculos, y cómo se defiende de ese sentimiento tan intenso. "Lo que vemos en la sociedad también lo vemos en las familias", afirma.

Entonces, se ocultan los síntomas para evitar dar una mala imagen. Si bien en personas con trastorno mental severo y persistente (TMSP) es más difícil (sobre todo en momentos de crisis agudas, porque pueden no darse cuenta de que están realizando actos que pueden ser juzgados como inadecuados por su entorno), esconder los síntomas o intentar ignorarlos es frecuente en personas con afecciones más leves. "Pacientes que tienen el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo suelen ocultar sus rituales, pacientes con trastorno de angustia buscan disimular sus crisis de pánico", ejemplifica Pardo. Cuando los síntomas ya no se pueden ocultar viene el aislamiento, y esto lleva a que se postergue la consulta, y por tanto el diagnóstico, el tratamiento y la recuperación, con el altísimo costo que eso tiene en la calidad de vida.

Afortunadamente, cada vez hay más voces que dan visibilidad a la salud mental. Un libro titulado No me digas loco. 33 historias para comenzar a hablar de salud mental (Urano) recopila testimonios de escritores y artistas estadounidenses que sufren de alguna enfermedad de esa índole. Varios de ellos piden no ser catalogados en base a ese único aspecto. Uno dice: "La depresión no me define, porque no se puede definir a una persona con una sola palabra", y otro escribe: "La sociedad continúa considerando a la enfermedad mental como un rasgo definitorio de la gente".

Parece ser un problema habitual que se reduzca a la persona a eso, sin contemplar sus otras dimensiones. El estigma categoriza y borra las diferencias individuales. "Referirse a alguien como ‘el esquizofrénico', ‘el bipolar', ‘el depresivo', etcétera, es un hecho que se da reiteradamente por parte de terceros", dice Pardo. "Y una persona con un trastorno mental tiene muchas otras dimensiones, muchas de ellas positivas, más allá de aquel", agrega. Uno de los autores de los ensayos de No me digas loco escribe: "Soy un miembro productivo y funcional de la sociedad. Tengo trastorno bipolar. Esas últimas dos cosas no son mutuamente excluyentes". Según Eidlin, el tema de fondo es la intolerancia y la discriminación. "A las personas con enfermedades mentales se las puede discriminar más o menos, pero no se puede evitar que la sociedad las trate diferente. Esa respuesta del entorno puede influir más o menos en la percepción que cada uno tiene de sí mismo dependiendo de la fortaleza o debilidad de su identidad, pero va a influir", sentencia.

Los relatos que nos cuentan. No me digas loco se titula este libro que recopila ensayos en primera persona de experiencias personales vinculadas a enfermedades mentales. Este pedido/reclamo es la base de todo lo demás que se construye a partir de un adjetivo simplista, peyorativo y, la mayoría de las veces, equivocado. "Por un lado, no toda persona con un trastorno mental padece de una ‘locura', tanto aguda como crónica, en el sentido de una pérdida de contacto con la realidad", explica Pardo. Por el otro, "el término ‘locura' o ‘loco' desencadena en gran parte de la sociedad una multiplicidad de intensísimos miedos, aversiones, rechazos". Muchas personas asocian rápidamente el concepto de locura con el de violencia, según el psiquiatra, y al instante piensan en una crisis desenfrenada o hasta en un asesino serial. Otros vinculan la locura a una persona que sufre un deterioro rápido e inexorable (trastorno esquizofrénico) hacia un estado cuasi vegetativo, "lo cual con los tratamientos farmacológicos y de rehabilitación actuales, es un hecho absolutamente inusual", asegura.

Algunas de las obras maestras del cine han retratado la locura de manera espeluznante, y eso es innegable, como lo es también que reafirman los prejuicios. "Con mucha frecuencia se les dice ‘locos' a los villanos", escribe uno de los autores de No me digas loco. Para muestra basta Psicosis (1960), La naranja mecánica (1971), Atrapado sin salida (1975), El resplandor (1980) o El silencio de los inocentes (1991). "En mi opinión, es uno de los factores más importantes que apuntan a asimilar la enfermedad mental grave con violencia. Y muchas de ellas son excelentes películas, de gran valor artístico, pero llegado este punto muchas veces el violento, sobre todo el de tipo descontrolado, es tipificado como una persona con un serio problema mental", dice Pardo. "No podemos negar que pacientes con trastornos psicóticos agudos o crónicos no tratados y descompensados puedan llegar a ser violentos", reconoce, pero aclara que "la mayor parte de la violencia que se da actualmente no corre por cuenta de los pacientes con trastornos mentales".

En los últimos años, sin embargo, se han empezado a ver en el cine otro tipo de retratos de la salud mental. La web de la National Alliance of Mental Illness, de Estados Unidos, reunió en un listado algunos filmes en los que las enfermedades mentales se muestran con sensibilidad. "Para aquellos en ‘la industria' que no han vivido la experiencia, puede ser difícil de representar. No obstante, aquí hay algunas películas que muestran de manera realista cómo es la experiencia de la enfermedad mental", dicen, y mencionan títulos como Una mente brillante (2001), El lado luminoso de la vida (2012), Las ventajas de ser invisible (2012) e Intensamente (2015).

El tiempo y la evolución de las sociedades han hecho su parte, aunque no lo suficiente. "Si nos remitimos a la historia, antes de Cristo se creía que la enfermedad mental la causaba el demonio o era castigo de los dioses. Ya en la Edad Media se progresó un poco en el conocimiento de la enfermedad mental y se la consideraba una manifestación del pecado y el castigo divino. Tiempo después se construyeron en Europa lugares especiales para la internación de este tipo de pacientes; en la mayoría, los mantenían encadenados. En Francia, en la época de la Revolución francesa, el doctor Philippe Pinel los liberó de las cadenas y les permitió moverse libremente por el hospital. En resumen, el rechazo social es ancestral", explica Eidlin en este recuento histórico.

El (esperado y temido) diagnóstico. "El diagnóstico es algo maravilloso", asegura la autora de uno de los ensayos de No me digas loco. "Es solo el primer paso de muchos, porque hay que recurrir a medicación, terapia y mecanismos de defensa, y eso lleva un tiempo largo. Pero la paz que conlleva tener un término para lo que experimentas -un término que no solo es ‘locura', ‘estar mal de la cabeza' o ‘delirio'- no tiene precio". Tener su diagnóstico la ayudó a sentirse más poderosa y en control de sí misma.

Según Pardo, en su práctica de 35 años en psiquiatría, ve cada vez con más frecuencia el afán de pacientes y familiares por tener un diagnóstico. "Si bien esa pregunta puede tener la connotación de cuál será el pronóstico, pienso que apunta a tener un título que dé cuenta y sintetice los malestares subjetivos e interpersonales que el trastorno mental produce". Claro que esta necesidad de ponerle un nombre al padecimiento no se ve en todos los pacientes, sino más bien en los que padecen trastornos mentales menos graves, como trastornos de ansiedad, de angustia (pánico) y todo el espectro de enfermedades depresivas leves y moderadas. "Son pacientes que en general consultan solos y que no se requiere de la participación familiar en el tratamiento". En trastornos mentales graves (como esquizofrenia, trastorno bipolar cursando episodios agudos y el espectro de las demencias) son más bien los familiares quienes preguntan por el diagnóstico y el pronóstico, y no tanto los propios pacientes, "que en estos casos suelen tener una escasa conciencia de la enfermedad".

Mientras tanto, en los niños lo que se ve es un sobrediagnóstico, con escuelas y liceos que derivan alumnos para tratamiento psicológico o psiquiátrico. "En ese sentido, más que de un estigma podríamos estar hablando de una sobreabundancia de diagnósticos que, de algún modo, banalizan la importancia del trastorno mental y, lo que es peor, le colocan un rótulo diagnóstico y un tratamiento farmacológico a muchos niños y jóvenes que no lo necesitan. Es como si del tabú hubiéramos pasado a una hipermedicalización de los trastornos mentales, es decir, a una hiperpsiquiatrización, que tampoco es nada buena, por cierto", asegura Pardo.

La reacción de los padres al recibir el diagnóstico depende en gran medida, según Gold, del "arte de realizar el quehacer en salud mental del médico". "Una cosa es darle a un padre un título determinado: tu hijo tiene esto. Otra cosa es explicarle una condición en la que los procesos de adaptación que normalmente esperamos del niño se ven alterados; explicarle cómo funciona el cerebro, cómo funciona el psiquismo. Los padres van entendiendo y, si eso es coherente con lo que ven en su hijo, la reacción -que podría haber sido de muchísimo malestar y angustia si empiezo por poner un cartel de un trastorno determinado- es de alivio". El proceso de diagnóstico en psiquiatría infantil es complejo y es fundamental, porque da "el marco para plantear una hoja de ruta para el tratamiento", explica Gold.

Cuando un hijo es diagnosticado con una enfermedad mental, suele pasar que en los padres aparezca la culpa y el pensamiento implacable de que algo se habrá hecho mal. "Cuando el cuadro no tiene base genética sino que es producto del vínculo, tener miedo a ser parte de la responsabilidad puede ser muy negativo si ese miedo hace, por ejemplo, que yo no vaya a consultar", dice Gold. "Tenemos que tener mucho cuidado con la culpa, porque hay una historia en la explicación de los trastornos psiquiátrico psicológicos donde se culpabilizaba a los padres, a las madres, de lo que le pasaba a su hijo. Esto pasó incluso con el trastorno autista, donde se decía que había un tipo de madres que generaban este tipo de chiquilines. Pero todos estamos evolucionando y tratando de aprender de nuestros errores".

En los pacientes adultos, el diagnóstico provoca otro efecto, no siempre liberador o tranquilizador. Eidlin recuerda el caso de un paciente con trastorno de personalidad que, luego de recibir su diagnóstico, sintió miedo de ser despedido de su trabajo. "Es importante aclarar que el paciente con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad, según el grado de gravedad, y con un buen tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico, está en condiciones de trabajar y estudiar", asegura la experta.

¿Qué pasa con los adolescentes? ¿Todavía hay vergüenza de admitir que se padece de una enfermedad mental? "En los adolescentes, ¿qué es lo que no da vergüenza? Todo da vergüenza: el bullying, el acné, la gordura, ser celíaco, el asma, usar lentes. Sienten vergüenza de su familia, de su origen humilde; vergüenza frente a alguien que puede ser más atractivo que él o ella; vergüenza ante los que están mejor formados. La vergüenza es un sentimiento muy doloroso que captura al yo. Es un ataque importante a la autoestima que da lugar a sentimientos de humillación, de derrota, de no ser suficiente. En el adolescente, estos sentimientos pueden ser más intensos en la medida que no ha construido una identidad firme y un sistema de valores seguro y estable que le permita defender sus particularidades", responde Eidlin sobre la etapa de mayor fragilidad de la vida, y enfatiza que esta vergüenza excede ampliamente la enfermedad mental. "El tema principal en el adolescente es la vergüenza hacia todo aquello que lo hace sentir diferente".

Del oscurantismo a la luz. En la medida en que las familias piden información y ayuda y buscan tratamientos, el tabú va, lentamente, atenuándose. "Décadas atrás, ni el paciente ni la familia sabían que aquel era portador de un trastorno esquizofrénico. Hoy en día, en la mayoría de los casos, lo saben", sostiene Pardo. "En esto ha sido muy importante la introducción de las técnicas psicosociales, los centros de rehabilitación psicosocial para personas con TMSP, y los grupos de psicoeducación para familiares de pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar". Desde su trabajo en el Centro Sur Palermo (donde es codirector junto con su fundadora, la licenciada en Psicología Renée del Castillo), Pardo ve cada vez con más frecuencia cómo los amigos de adolescentes o jóvenes con esquizofrenia los acompañan; "no los dejan solos, los invitan a reuniones sociales, a pesar del importante aislamiento en el que contra su voluntad la persona con un TMSP se va sumiendo. Uno capta, sobre todo en gente joven, grados mayores de tolerancia para continentar y apoyar al amigo que de algún modo ha perdido su ruta", relata.

En referencia al apoyo del entorno, Eidlin opina que la aceptación total no es buena, porque cierra el abanico de posibilidades de cambio. "Tampoco serviría pensar que no hay nada que hacer. Tendría que ser una aceptación que estimule el cambio, algo comprensivo", sugiere.

Una vez que el paciente tuvo su diagnóstico y está recibiendo su tratamiento, el primer objetivo de la rehabilitación es que salga de su aislamiento, y para eso son fundamentales las instancias grupales. Apelando al poder curativo de la interacción social, la rehabilitación apunta a "la inserción social con adquisición de habilidades en dicho ámbito, a la mejora de las capacidades cognitivas (atención, memoria, concentración) habitualmente disminuidas, a adquirir una mayor tolerancia ante el estrés y la exigencia, y al armado de una nueva red social ‘de carne y hueso'", explica Pardo. Es recién cuando están fortalecidas estas áreas que el paciente está en condiciones de incorporarse a programas de "empleo con apoyo", acompañados por personas capacitadas que los entrenan progresivamente en las destrezas profesionales que se requieran. "El Centro Psicosocial Sur Palermo registra un número significativo de situaciones en las que el empleo logra ser mantenido de forma continua por largos períodos. Por supuesto que no son la mayoría, pero entre tanto, se va acumulando una valiosa experiencia que nos permite ser moderadamente optimistas en este tema", dice Pardo. De todos modos, hacen falta más iniciativas que impulsen la reinserción social y laboral de enfermos mentales, porque en definitiva, es el mejor mecanismo de desestigmatización.

Más campañas, más información, más apertura. En la reciente entrega de los premios SAG (que entrega el Sindicato de Actores de Hollywood), Mark Ruffalo recibió el de mejor actor de miniserie por La innegable verdad (I Know This Much is True, de HBO) en la que interpreta a dos gemelos idénticos, Dominick y Thomas Birdsey, este último con esquizofrenia paranoide. En su discurso de agradecimiento aprovechó para pasar un mensaje de concientización: "La enfermedad mental es un asunto real, y creo que es importante que seamos honestos y abiertos sobre eso, y no tener miedo y no tener vergüenza", dijo el actor.

Las escasas campañas de prevención de la salud mental no parecen ser suficientes para ocasionar una apertura en el tema. "Es un problema cultural complejo -dice Eidlin-. Pero considero que, más en estos tiempos de pandemia, este tipo de campañas deben ocupar un lugar primordial en el ámbito nacional e internacional. Hay que tener cuidado de que la campaña no discrimine más. Lo importante es que el enfermo busque ayuda, que la persona sienta que es natural consultar. Una campaña que ofrezca buenos servicios de consulta".

Según Pardo, en los últimos años se nota desde ámbitos legislativos y gubernamentales un mayor interés por abordar los temas más urgentes, como el suicidio. A partir de 2007, el 17 de julio se declaró Día Nacional para la Prevención del Suicidio, con el fin de difundir y realizar campañas preventivas. "En Uruguay tenemos un gravísimo problema con el suicidio. A pesar de que hay tibios esbozos de querer enfocar el tema, el mismo es tan delicado, complejo, multifactorial y hasta con connotaciones de culpa social, que nos resulta difícil abordarlo de un modo que no asuste a la población", dice Pardo. Y a la vez, una cosa parece ser clara, asegura: "No hablar del tema no ayuda".

En primer lugar, opina, hay que apuntar a perderle el miedo y a incrementar la tolerancia a las personas con trastorno mental severo y persistente. "Conviene escuchar y leer a técnicos de probada versación en el tema y a descreer mucho de lo que se busca y encuentra en Internet. Sobre los TMSP hay un conocimiento técnico en el que psicólogos clínicos y psiquiatras, así como otros actores del área de la salud mental, tenemos mucho para aportar". El desafío es cómo hacer llegar esa información a la sociedad.

Gold, por su parte, está cada vez más convencido de que la tarea de quienes trabajan en salud mental tiene que apuntar a la prevención y la promoción en salud.

La actriz Kristen Bell (conocida por la serie Veronica Mars y películas como Solo para parejas y El club de las madres rebeldes) fue una de las que prestó su testimonio para el libro No me digas loco. En su texto habla abiertamente de la depresión que empezó a sufrir en la universidad y que, cada tanto, vuelve a visitarla. "Hay un estigma muy extremo con respecto a las cuestiones de salud mental, y no puedo comprender por qué existe", dice Bell, que opina que los controles de salud mental deberían ser tan rutinarios como ir al médico o al dentista. "La ansiedad y depresión (...) pueden afectar a cualquiera, sin importar su nivel de éxito o posición en la sociedad. De hecho, es muy probable que conozcan a alguien que esté luchando contra ellas, debido a que casi el veinte por ciento de los adultos sufren alguna clase de enfermedad mental a lo largo de su vida. Así que ¿por qué no estamos hablando de ellas?".

Según Gold, es fundamental que la salud mental deje de ser un tabú, "porque cuando algo es tabú se barre debajo de la alfombra, y no se encara como se tiene que encarar".

 

LAS VOCES DE LA EXPERIENCIA

El libro No me digas loco. 33 historias para comenzar a hablar de la salud mental recopila ensayos de personas con enfermedades mentales. Aquí, tres fragmentos de estos relatos que dan un panorama de cómo es vivir con ellas.

"La sociedad continúa considerando a la enfermedad mental como un rasgo definitorio de la gente. Cuando algunas personas se enteran de que tienes depresión, de pronto cada acción -pasada, presente y futura- queda atribuida a la enfermedad y no a ti como persona. Tus acciones ya no te pertenecen. Tus palabras ya no te pertenecen". Del texto Desafiar la definición, de Shaun David Hutchinson.

"Me mostré muy reticente cuando un psiquiatra me dijo, casi como una ocurrencia tardía, que tenía TOC (trastorno obsesivo compulsivo). Ese trastorno era para personas que contaban tejas en los techos y besaban manijas veinticuatro veces cada martes; al menos, así era como lo había visto siempre representado (en la televisión, en los libros, en las películas, en los medios, etc.). Yo quizás revisara dos veces si había activado el reloj despertador antes de acostarme, pero eso era todo". ¿Qué es, bueno, la locura?, de Sarah Hannah Gómez.

"El punto es que nadie es perfecto. Y no podemos separar nuestras imperfecciones y nuestras rarezas de nuestra belleza. Las personas son una mezcla de cosas. ¿Qué tienes en contra de ser una gran mezcla de humanidad hermosa y caótica?". Rituales, de Libba Bray.

No me digas loco. 33 historias para comenzar a hablar de la salud mental. Varios autores. Urano, 231 páginas, 650 pesos.


¿UNA LEY DEMASIADO AMBICIOSA?

En 2017 se aprobó en Uruguay la Ley 19.529 de Salud Mental, que busca la integración social y la igualdad de derechos y cuestiona las estructuras de atención en salud mental; las leyes vigentes hasta entonces databan de 1936 y 1948.

Según el psiquiatra Vicente Pardo, codirector del Centro de Rehabilitación Psicosocial Sur Palermo, la Ley de Salud Mental surgió sobre todo por iniciativa de los grupos defensores de los derechos humanos, pero encierra un problema: para el año 2025 tendrían que cerrarse todos los hospitales psiquiátricos, enfatizándose el alojamiento en viviendas "de medio camino" y la atención en comunidad. "La pregunta es: para el año 2025, ¿se habrán podido construir la suficiente cantidad de hogares de medio camino como para alojar a un volumen tan importante de población?". Además, explica, está el asunto de la selección del personal y su formación para poder tratar a los pacientes de un modo distinto a como se los trata en los hospitales psiquiátricos. "Este personal tiene que ser elegido tanto por cualidades técnicas como humanas y de relacionamiento interpersonal, que son muy difíciles de adquirir. Hay que tratar al paciente mental como un ser humano con problemas, sí, pero en una dimensión antropológica y humanitaria integral. De no ser así, podríamos recaer en el trato habitual que el personal le dispensa en los hospitales tradicionales", plantea.

La magíster en Psicoanálisis Mónica Eidlin reconoce que hay un movimiento social múltiple para defender los derechos de los enfermos mentales, inclusive los de los más severos, pero coincide en que la ley puede no estar contemplando algunas situaciones. "Muchas familias no quieren tener a sus enfermos en sus casas", asegura. "El Dr. Ricardo Bernardi (psiquiatra), alguien muy cercano a todos estos temas, considera que la Ley de Salud Mental tiene muy buenas intenciones para la defensa de los derechos humanos de los pacientes. Sin embargo, la experiencia internacional muestra que los cambios en el sistema de atención de los pacientes más graves son muy delicados. Si no se hacen con una evaluación rigurosa en la calidad de la atención brindada, o sea, con sistemas de garantía y mejoras de calidad, pueden terminar en que esas buenas intenciones no se cumplan, y, por ende, los pacientes no estarán bien atendidos".

Otro riesgo, según Pardo, es que quedaran pacientes en situación de calle si es que para 2025 no hubiera suficientes alternativas de vivienda protegida digna. "Pienso que las autoridades están atentas a esta posibilidad como para evitarla. No es un desafío fácil. Se requiere un fuerte cambio de mentalidad", concluye.