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A un año de su llegada

Las preguntas y respuestas sobre el covid-19

Los médicos Jorge Facal y Mónica Pujadas aseguran que siguen aprendiendo sobre las formas de manifestación de la enfermedad; impulsores de la vacunación, entienden que los rebrotes de las últimas semanas fueron multifactoriales y que falta mucho tiempo para el fin de la pandemia

08.04.2021 07:00

Lectura: 31'

2021-04-08T07:00:00
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Por Carolina Villamonte

Jorge Facal, especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, fue el médico que diagnosticó y atendió los primeros casos de covid en Uruguay. Asegura que fueron muchos, y que, al principio, aunque usaban tapabocas, guantes, bata, no tenían la formación y por lo tanto no existía un manejo del procedimiento, mucho menos aún en la atención en los domicilios, a donde le tocó ir. Sin embargo, desde marzo de 2020 nunca presentó síntomas ni se hisopó. Se hizo el estudio de los anticuerpos pensando que podía haber tenido la fortuna de pertenecer a ese grupo de hasta 40% de personas que cursan la enfermedad sin síntomas. Y el resultado dio negativo.

Desde su consultorio en el Hospital Británico, donde es jefe de Medicina Interna, Facal debió interrumpir la reunión virtual con Galería en tres oportunidades para atender el teléfono. "Esto es un incendio", aseguró. A lo largo de la entrevista utilizó esa imagen no solo para referirse a la situación que vive hoy como médico en un sistema de salud al borde de la saturación, sino también para explicar lo que puede llegar a suceder en el organismo de un enfermo de covid. Destacó la importancia del diagnóstico, la necesidad de seguir aprendiendo sobre los síntomas que presenta esta enfermedad nueva sin subestimar ninguno, la baja tasa de contagio (1%) si se toman todas las medidas preventivas y la alta tasa de muertes en CTI, que puede superar el 50%.

Mónica Pujadas, pediatra, epidemióloga, diplomada en Vacunología e integrante del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) no recurrió a ninguna metáfora pero fue bien clara al sostener que en Uruguay han aumentado los casos de covid en niños como reflejo del aumento de los casos en toda la comunidad, y que se está analizando que en un futuro se tenga que vacunar a las edades pediátricas tanto para protegerlos a ellos como para alcanzar más efectivamente la inmunidad de rebaño. Además, considera que el aumento global de casos en Uruguay, incluyendo a los niños, probablemente sea multifactorial y no se lo puede atribuir solo a la cepa P1, pues hacen falta más análisis para poder determinarlo.

El covid "no es una enfermedad banal, produce muchísima complicación, no solo física o biológica, sino también social, económica. Por lo tanto, tenemos que tener en cuenta que es mucho más posible tener un efecto adverso o un problema si tenemos covid que un efecto adverso por la vacuna", sostiene. Sin embargo, la inoculación no parece ser el fin de la pandemia.

JORGE FACAL


Después de un año de estar luchando contra esta enfermedad nueva, ¿qué se ha ido aprendiendo del covid?
Lo más importante es la diversidad de formas de presentación, y que hay que tener un alto grado de sospecha a la hora de diagnosticar. El paciente puede presentarse con fiebre, con tos o con síntomas respiratorios, pero hay muchos que tienen solo algunos de estos, o pueden ser síntomas extrarrespiratorios como cansancio, cefalea, diarrea, dolores musculares o articulares. Solo 60% o 70% de los pacientes tiene fiebre, o sea que la fiebre no es un síntoma de exclusión. Tampoco si la persona no tiene tos o no tiene dolor de garganta o resfrío no sea covid. Hay algunas presentaciones muy inhabituales, como puede ser simplemente una erupción cutánea. Entonces, cuando tenemos solo una erupción cutánea y estamos en un momento como ahora que hay una cantidad enorme de casos, uno tiene que estar atento a que puede ser la presentación de covid. Como no siempre es un cuadro completo, hay que tener un alto índice de sospecha para no dejar sin diagnosticar personas que pudieran estar infectadas y que pudieran ser potencialmente fuente de contagio hacia otros en la comunidad. Esa es una de las cosas más importantes que hemos aprendido.

Que tiene una sintomatología demasiado amplia.
Exactamente, que puede ser muy superponible con otras enfermedades, por lo cual muchas personas simplemente dicen:"No, estoy cansado por el estrés, por el trabajo, porque dormí mal", y la persona sigue trabajando, sigue teniendo contacto amplio con su familia y con sus compañeros, y a su vez sigue transmitiendo. Segunda cosa que hemos aprendido: que hay muchos sujetos que son asintomáticos. Si bien se estimaba que era un 20%, hay estudios que señalan que hasta un 40% podrían ser formas asintomáticas o pausisintomáticas, que quiere decir "con pocos síntomas". O sea que solo si tú indagás muy firmemente, la persona te dice: "Bueno, sí, estaba un poco decaído, dormía mal, estaba más cansado, me dolían los músculos", pero espontáneamente no refiere ningún tipo de síntoma. El otro elemento que hemos aprendido es que solo un porcentaje menor de los casos merecen hospitalización, un 10%, y solo algunos de estos terminan en CTI. Pero una vez que el paciente ingresa a cuidados intensivos, la tasa de mortalidad es muy elevada, llega al 50% o más. Esto pasa sobre todo en personas mayores de 65 años, y cuando tienen las llamadas comorbilidades: obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedades respiratorias, cardíacas, oncológicas, pacientes con inmunosupresión, enfermedades renales, etcétera. Pero no solo las personas que tienen mayor edad o comorbilidades se mueren. Han fallecido personas de 28, de 30 y pocos años. Lo otro que hemos aprendido en este año es que algunos tratamientos que hacíamos al principio, como era la hidroxicloroquina, ya está demostrado que son inefectivos. Y una de las pocas cosas que se ha demostrado como efectiva, sobre todo en los pacientes que tienen que ser internados y que requieren oxigenoterapia, son los corticoides, y entre ellos la droga con la cual hay más estudios es la dexametasona.

¿Es una enfermedad viral que ataca básicamente al sistema respiratorio? ¿Cuál es la enfermedad en sí?
Es una enfermedad causada por un virus que entra por vía respiratoria (fosas nasales, boca, conjuntiva ocular), que se multiplica en la vía respiratoria y al primer lugar que llega es a los pulmones, donde determina una respuesta inflamatoria. Es como cuando prendés una mecha con fuego y rápidamente se produce un incendio porque el virus desencadena una respuesta inflamatoria. Primero el paciente pasa por un período de incubación que va de dos a 14 días, pero 90% de los casos incuban en siete días. Una vez que la persona incubó y es una forma sintomática, pasa por un período de una semana que tiene síntomas respiratorios u otros (diarrea, dolor de cabeza, fiebre, resfrío, tos) y al octavo día, que el virus ya se multiplicó, empieza a desarrollarse una respuesta inflamatoria que alcanza tal magnitud que comienza lo que se llama tormenta de citoquinas. Para ponerlo de una forma gráfica: cuando prendés un fuego, lo prendés con un fósforo, pero después el resto del incendio no es por el fósforo, el fuego se independizó. Después de esos ocho días de síntomas ya no es el virus, es la respuesta que determinó el virus, que hizo que las células defensivas de nuestro organismo produzcan sustancias químicas (mediadoras) que tienden o tenderían en situación normal a limitar el daño del virus, pero que paradójicamente desencadenan una respuesta inflamatoria mayor y un daño mayor. Es como cuando tenés un fuego y lo soplás con la intención de apagarlo y con el soplido se extiende aún más. Es un mecanismo interno del organismo que en forma paradojal, exagerada, anormal, determina una respuesta inflamatoria excesiva y esa tormenta produce un daño en varios órganos, siendo el órgano principal los pulmones, pero también puede dar daños neurológicos, cardíacos, renales, en cualquier parte del organismo, porque las citoquinas comienzan a circular. Pero el daño fundamental y más grave e inicial es a nivel respiratorio, que lleva a que los pacientes tengan dificultad respiratoria, que se conoce como disnea, y que requiere que el paciente necesite oxígeno y posteriormente la posibilidad de otras formas de oxigenoterapia como la ventilación mecánica no invasiva o invasiva, que son modalidades que se aplican en cuidados intensivos; lo que es el famoso respirador.

¿La persona puede morir de covid o puede morir de otra enfermedad causada por el covid, como una neumonía o un problema cardíaco?
De los que terminan ingresando en CTI, algunos mejoran con una buena evolución, pero la otra mitad, por el propio covid y la respuesta inflamatoria que decíamos (la tormenta de citoquinas), pero también por complicaciones sobreagregadas como una neumonía bacteriana, una infección generalizada, una falla cardíaca o un accidente cerebrovascular puede complicarse y determinar el fallecimiento. Con respecto a quienes mueren con covid y quienes mueren por covid, una persona puede tener, por ejemplo, un cáncer diseminado o una insuficiencia cardíaca terminal, viene hoy al hospital y -como todo paciente que ingresa es hisopado- le da que es covid positivo. El paciente no tiene fiebre, ni tos, ni resfrío, tiene una placa de rayos X limpia, está en ese grupo de 20% o 40% asintomático y se muere. Se murió por la insuficiencia cardíaca, se murió por el ACV o por el infarto de miocardio, con covid, pero no por covid. En el otro extremo, el paciente tiene un cáncer, una insuficiencia cardíaca o un ACV, pero tiene fiebre, disnea, tos, se le hace una placa y tiene una neumonía o neumonitis por covid y muere. Allí muere por covid, y el cáncer, la insuficiencia cardíaca, el problema renal o el ACV pasan a ser comorbilidades. Esa es la diferencia entre que una persona se muere por covid o con covid.

¿Por qué el covid es una enfermedad que una persona puede tener completamente asintomática y otro puede morir?
Se desconoce. Yo tuve un caso de una persona con 94 años, con cáncer, con problemas renales, que tuvo covid en diciembre, que afortunadamente pudo pasar el verano lo más bien con sus nietos y sus hijos, y en marzo se murió del cáncer curada del covid. ¿Por qué esa persona con esa edad y esa enfermedad no se murió de covid y por qué otras más jóvenes y sanas mueren de covid? No lo sabemos. Lo que sí sabemos es que la acumulación de factores como la edad y las comorbilidades marcan un riesgo mayor de complicaciones y mortalidad.

¿Por qué se la suele comparar con la gripe? ¿Es una mala comparación?
Sí, está mal comparada con la gripe, si bien ha habido algunas gripes que fueron devastadoras como la gripe española, ha habido gripes con complicaciones y hay un grupo de personas que en época de epidemia gripal tienen complicaciones y mueren. Tienen en común que las dos son enfermedades virales y las dos producen síntomas respiratorios. Pero ya está demostrado que la infección por sars SARS- CoV-2 es mucho más transmisible que la gripe. Lo que pasa es que algunos personajes políticos internacionales como (el presidente de Brasil, Jair) Bolsonaro y (el expresidente de Estados Unidos Donald) Trump salieron a decir que no era más que una gripe y así están Estados Unidos y Brasil. Es una pésima comparación. El covid es mucho más transmisible y potencialmente más mortal.

¿El tener una sintomatología tan amplia que va de un extremo a otro es lo que hace que sea una enfermedad tan confusa para la población, que haya algunos que le quitan importancia?
Creo que la población en general y, lamentablemente, en gran parte algunos profesionales no han logrado dimensionar la gravedad y la importancia de esta enfermedad. Realmente está afectando a todo el mundo, y por eso habiendo estado muy bien en Uruguay prácticamente hasta octubre o noviembre, estamos en la situación que estamos ahora. Es verdad, aumentó la movilidad, pero si hubiéramos hecho lo que decíamos -mascarilla, distanciamiento y cuidados- realmente no estábamos en la situación actual. La mayoría de los contagios hoy son contagios intradomiciliarios, familiares. Porque cuando estoy con mi familia o cuando vienen amigos estoy con una baja percepción de riesgo, y acordémonos que hay entre un 20% y un 40% de asintomáticos, o sea, cualquiera puede ser culpable. Y yo tengo que cuidarme dentro de mi burbuja, me arriesgo con mi señora
y con mi hijo y nadie más. Pero si mi hijo sale e interacciona con sus amigos, se acabó esa burbuja.

¿Cuál cree usted que sea la causa de encontrarnos hoy batiendo récords todos los días?
Yo creo que esto es consecuencia de una bola de nieve. En enero decíamos por las fiestas, después por enero, después vino Carnaval, después empezaron las clases, y después Turismo. Mentira. Es todo acumulativo y progresivo. No hay un principio ni un fin. Esto es un continuo, y ese continuo empezó seguramente por noviembre cuando empezaron a aumentar los casos. ¿Por qué veníamos tan bien, cuando ya se habían abierto los shoppings, había empezado a funcionar Buquebus, se habían retomado vuelos, se había reanudado la actividad comercial? ¿Qué diferencia hay entre julio y agosto, y noviembre? No había ninguna diferencia en el país. ¿Y por qué aumentó explosivamente? Porque empezaron a sonar, se me ocurre a mí, las noticias de las vacunas. No es que haya habido muchísima más movilidad en noviembre que en setiembre o que en agosto. Yo creo que cuando empezó esto fue como una bola de nieve que fue creciendo y que hubo situaciones o fenómenos que favorecieron la multiplicación de los casos, llámese fiestas, verano, inicio de clases, lo que quiera. Pero lo que está en la base es que las personas, a pesar de eso, no siguieron las recomendaciones. El tema de la burbuja, la mascarilla, el lavado, la distancia, es el tema de las conductas, porque la mayoría de los contagios no fueron en los shoppings, ni en el trabajo, la mayoría fueron intradomiciliarios y está pasando todos los días. Y eso es expansivo, se sigue multiplicando.

¿Cómo es la convalecencia y cuáles son las secuelas que puede dejar el covid?
Depende de los casos. Lo que se ha visto es que transcurridos 10 a 14 días de evolución de los síntomas, más de tres días sin fiebre y ya con alta clínica, hay síntomas que pueden persistir como la tos, la fatiga, la dificultad para respirar, la cefalea, la diarrea; tengo pacientes que llevan dos, tres meses de diarrea, pero sin fiebre. La fiebre es de las primeras cosas que se van, pero queda el letargo, el embotamiento, la falta de energía, en las personas mayores un poco de confusión, algunos efectos neurológicos. Cada persona es distinta y eso puede durar meses. Es lo que se llama "síntomas poscovid" o el "long covid", y que es muy variable, pero en algunos casos pueden ser muy discapacitantes. Y no hay tratamiento; no es que persista la infección. No se sabe muy bien cuáles son las consecuencias.

En un escenario como este, ¿qué opina sobre la postergación de la medicina preventiva, los exámenes médicos, las consultas por cuestiones que parecen menores pero pueden derivar en patologías más complejas?
En los departamentos con mayor cantidad de casos y si sigue este aumento sostenido, es recomendable disminuir las instancias que aumentan las posibilidades de contagio. Y dentro de ellas quizás encontrar un equilibrio entre la presencialidad y los estudios urgentes o de coordinación. En todo este año muchas consultas presenciales fueron postergadas o telefónicas, los propios pacientes no concurrieron y eso repercutió sin duda en su salud. Por ejemplo, yo soy internista e infectólogo y tengo una gran cantidad de pacientes que tienen HIV. Hay gente que pasó todo el año no solo sin venir, sino sin llamar para una consulta telefónica, sin controles. Lo mismo ha sucedido con pacientes oncológicos o con problemas cardíacos. Generó tal preocupación en personas con enfermedades crónicas que se alejaron de la consulta médica aun hasta de la consulta telefónica y eso no está bien. Es necesario que los pacientes y los prestadores pongan atención en las comorbilidades y en las enfermedades crónicas, más después de un año en que no fueron, ya sea justificada o injustificadamente por iniciativa del prestador o por el usuario. El control de la persona sana no tiene relevancia, puede hacerse telefónico o inclusive no hacerse. Lo mismo sucede con las personas que tienen alguna patológica quirúrgica que requiere una intervención o un estudio de coordinación no urgente. Me refiero, por ejemplo, a una reparación de una hernia que no está sintomática o a una cirugía de várices, o alguna lesión de piel, esas considero que deberían ser postergables en este momento.

¿Qué otras consecuencias ven los médicos y expertos que esta pandemia ha causado en la población más allá del covid, como puede ser la depresión u otros problemas?
Es impresionante la depresión, la angustia, el temor a la muerte que hay. Y eso está mediado también por la separación de las familias, los hijos y nietos que no visitan a las abuelas y a las madres. Yo diría que el impacto más importante desde el punto de vista de la salud es con respecto a la salud psíquica; y con respecto a la salud física la desatención de las enfermedades crónicas preexistentes, insuficiencia cardíaca, enfermedad respiratoria, enfermedad oncológica.

¿A medida que la enfermedad ceda eso se irá revirtiendo?
Es difícil de contestar, se supone que sí. Cómo se sale de la depresión después de la pérdida de un ser querido. A veces se sale a veces no se sale, no hay una pastilla mágica, sobre todo cuando has tenido la pérdida de alguien cercano. Fijate cuántos perdieron a familiares, estamos hablando ya arriba de 1.000 muertes en Uruguay, es una cantidad importante. Para aquellos que han perdido a alguien, además del encierro, además de haber estado enfermos varios miembros de la familia o familias enteras, todo esto significa una gran carga.

¿La vacuna es el fin de esta enfermedad? ¿Una vez que estemos todos vacunados se puede pensar que esto termina?
No. Lo que se está viendo en el mundo es que una vez que pase esta pandemia se va a transformar en un virus endémico como la gripe. Tal cual pasó y pasa con otros virus, hay mutaciones y variantes, algunas con mayor transmisibilidad y otras con mayor mortalidad. Hoy, las vacunas disponibles parecen ser altamente efectivas para disminuir las formas graves, la mortalidad y el ingreso a CTI. No impiden por el momento la transmisión y hay alguna que no evita en un porcentaje importante las formas leves o asintomáticas. Por lo tanto, si juntamos que hay algunas formas leves o asintomáticas que no serían evitables, que la transmisibilidad podría continuar aunque muy disminuida con la vacuna, que en el futuro pudieran aparecer más variantes y que alguna de ellas pudiera escapar a la respuesta inmune de la vacuna, todo haría pensar que probablemente tengamos que revacunarnos en el futuro. No sabemos cuánto va a ser la duración de la respuesta inmune y probablemente al igual que sucede con la gripe, la composición de la vacuna deba variar año a año o dependiendo de cuál sea el tiempo de duración; a lo mejor nos dicen que tenemos que vacunarnos cada nueve meses. No sabemos, estamos frente a algo nuevo. Se empezó a vacunar en noviembre, diciembre en el mundo y estamos a solo cuatro meses, no sabemos cuánto tiempo van a durar los anticuerpos. Esto está en pleno descubrimiento. Nunca se produjo tanta evidencia e información científica acerca de una enfermedad en un plazo tan corto como con el covid. Yo viví el inicio del HIV, también por mi especialidad doble, y viví los primeros casos en el Uruguay, y ni en esa época que había mucho auge e interés se produjo tanta información ni tanta evidencia como está surgiendo ahora con respecto a esta nueva enfermedad. O sea que está todo en desarrollo. 

MÓNICA PUJADAS


Después de un año de estar luchando con esta enfermedad desconocida, ¿que ha ido sabiendo del covid?
Sin duda este año hemos ido encontrando cosas nuevas y quedan todavía muchos aspectos e interrogantes por responder. En especial cuando nos referimos a lo que hace a la edad pediátrica, que fue pasando por distintas fases. Inicialmente se consideraba que eran altamente contagiosos y eso llevó a que se tomaran algunas medidas que luego se vio que habían sido un poco extremas. Luego se fue determinando que estaban al final de los hilos epidemiológicos y que se infectaban y contagiaban menos. Esto no quiere decir que la enfermedad no se vaya desplazando a otras edades: ataca primero a los adultos mayores pero luego, en la medida que esos adultos ya se han enfermado, va pasando a edades más jóvenes. Ese es un fenómeno que vemos en epidemiología con muchas enfermedades infecciosas. En este momento es importante tener en cuenta que en Uruguay han aumentado los casos de niños, como reflejo del aumento de los casos en toda la comunidad. Se
está analizando por parte de instituciones como la Academia Americana de Pediatría o algunos expertos en Vacunología si en un futuro no habrá que vacunar a las edades pediátricas, tanto para protegerlos a ellos como para también alcanzar más efectivamente la inmunidad de rebaño de la que tanto se habla, porque al haber ese desplazamiento pueden llegar a ser también reservorio de la enfermedad. Eso es un concepto que todavía requiere que se siga analizando.

¿La aparición de la nueva cepa P1 puede estar teniendo que ver con los contagios que están apareciendo en los niños ahora?
Se está investigando y hace falta todavía mayor evidencia para poder afirmar esto. De hecho, es importante saber que por un lado el aumento global de casos en Uruguay probablemente sea multifactorial. No se puede atribuir solo a la eventual cepa P1, hacen falta más análisis para poder determinar eso. Sí se sabe que esa cepa es más transmisible. De todos modos, en cuanto al comportamiento de la enfermedad en niños, si bien al haber más cantidad de niños enfermos también va a haber más probabilidad de que haya niños con enfermedad más severa, por el momento sigue siendo ínfimo el porcentaje que requiere atención en cuidados moderados. O sea que el comportamiento dentro de la edad pediátrica sigue siendo con gran mayoría de niños con síntomas leves o asintomáticos.

¿Por qué a menor edad, menor contagio y menor gravedad de los cuadros?
Inicialmente varios investigadores describieron características de que los niños tenían menos receptores para el virus, o que como los niños generalmente están expuestos a muchas infecciones respiratorias eso les podía conferir una cierta inmunidad. También algunos otros decían que los niños no llegaban a tener una respuesta inmune tan exagerada como la respuesta inflamatoria. Pero sin duda queda mucha cosa por responder. Por otra parte, es bien importante que los pediatras estemos atentos a otras enfermedades como el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado al sars cov-2, que ya se describió en el principio de la epidemia. Por allá por abril o mayo ya alertaban en Europa, en Estados Unidos, porque es un síndrome muy poco frecuente pero que puede dar una respuesta de inflamación del organismo con un cuadro más grave, con consecuencias que pueden tener que ver con problemas cardíacos, problemas respiratorios o erupción cutánea. Es una respuesta inflamatoria que se da pasadas dos semanas más o menos de haber cursado la enfermedad, no se da en la etapa aguda. Los pediatras estamos haciendo la vigilancia y lo incluimos dentro de los casos de sospecha de covid. Se recomienda notificar la aparición de ese tipo de casos porque siempre hay que investigar retrospectivamente con serología, si hubo o no exposición al virus ante la aparición de situaciones así.

Recién mencionaba que este brote que estamos viviendo ahora es multifactorial. En su opinión, ¿cuáles serían esos factores?
En principio, la evolución natural de la epidemia con aumento de la movilidad, como ocurrió a partir de la semana de Carnaval en adelante, y luego a principios de marzo. También el ingreso de cepas desde Brasil; pero en especial, todo lo que hace al aumento de la interacción humana. Es una cadena, una vez que aumentan los casos naturalmente también aumentan las distintas formas de la enfermedad, entre ellas las más severas, y por tanto los CTI se ocupan en mayor proporción; y siempre en diferido con lo que se ve de esta enfermedad que tiene sus tiempos, tiene sus características en cuanto al desarrollo de las complicaciones en el tiempo.

Por fuera de lo que es propiamente la enfermedad, ¿cómo ha afectado esta pandemia a los niños, considerando aspectos emocionales o incluso de salud?
Como hemos analizado desde la Sociedad Uruguaya de Pediatría, estamos todos bien pendientes y trabajando para tratar de mitigar los impactos que necesariamente tuvo, sobre todo en lo que hizo al cierre de la presencialidad en las escuelas y a la disminución de la interacción por un lado, además de todo el problema de la interrupción y alteración del proceso educativo; todo lo que ha hecho a la salud mental, tanto por situaciones de angustia, de ansiedad, de trastornos de conducta, de rastornos del sueño, como de trastornos alimentarios. Varias razones -como clubes cerrados, no había clases de Educación Física en las escuelas, etc.- llevaron a que los niños aumentaran mucho de peso; estamos viendo trastornos de obesidad bien complicados. Por otro lado, algún sector disminuyó su acceso a la alimentación y también tuvo problemas. Lo otro que ha pasado es la discontinuación de algunos niños que estaban en tratamientos crónicos, tanto de la esfera del desarrollo como también por tener algunas enfermedades crónicas, eso también llevó a problemas. Esto sumado a que también se retrajo la consulta presencial, entonces todo ese conjunto de variables, que por supuesto fueron necesarias para combatir la pandemia, a la larga tienen un impacto en los niños que es importante balancear, hacer un análisis riesgo-beneficio a la hora de tomar las medidas. Nosotros en el Grupo Asesor (GACH) habíamos planteado los escenarios y a partir de ellos las recomendaciones para actuar, y siempre se repitió que la escuela era lo último que se cerraba y lo primero que se abría. De todos modos, en el escenario planteado actualmente está claro que estaba bien tener que cerrar las escuelas por unos días, sobre todo para disminuir la movilidad. Está bien establecida la justificación, pero no debemos dejar de tener en cuenta estas consideraciones que siempre hemos hecho en el balance de riesgo-beneficio.

La decisión de cerrar las escuelas fue tomada bajo la premisa de reducir movilidad y no tanto por el riesgo de transmisión en las escuelas, entre los niños.
Sí, eso es así. Es claro que en la medida que aumenta la movilidad aumenta la posibilidad de la transmisión. Como se sabe, hubo muchos brotes en los centros educativos, lo que no quiere decir que los niños fueran los que iniciaban estos brotes. Eso también es multifactorial. La mayoría de las infecciones se dan en otro ámbito pero luego al concurrir a un centro educativo, sobre todo si las medidas de prevención eran difíciles de mantener o si se daban interacciones alrededor de las clases, la entrada y la salida, reuniones (porque a veces se interpretaba como que empezar las clases era empezar a reunirse o a hacer pijamadas o tener una interacción social que no tenían nada que ver con la escuela en sí), esto podía también estar contribuyendo. No por eso se puede atribuir que era el niño el que comenzaba el foco, y siempre hablando de niños de 10 años para abajo. Los adolescentes se agrupan junto con los adultos jóvenes como otra categoría en cuanto a la transmisión, los adolescentes transmiten igual que los adultos. Acá nos referimos específicamente a la edad escolar.

Pasando al tema de las vacunas, ¿por qué cree usted que hay gente que no se quiere vacunar?
Bueno, primero que nada hace unos días escuché la buena noticia de que la gente que no se quiere vacunar en las encuestas ha ido disminuyendo significativamente. Creo que es multivariable la razón de por qué la gente no se quiere vacunar. Por un lado, puede que se tenga temor o desconocimiento pese a que se está comunicando insistentemente sobre las características de estas vacunas y su alta seguridad y eficacia. También, los que trabajamos en vacunas identificamos dos situaciones que son diferentes porque es diferente la estrategia a abordar: una es la vacilación y otra es el rechazo. El rechazo ya corresponde muchas veces a concepciones filosóficas o ideológicas y está demostrado que en esos casos es mucho más difícil revertir esa opinión. En cambio en la vacilación, muchas veces se puede cambiar la opinión con adecuada información, sobre todo en cuanto al análisis de la seguridad, por eso es tan importante mirar con mucha atención los efectos adversos y
comunicar que realmente son seguras. Por otro lado, está bien establecido que se da un fenómeno con las vacunas en general y es que son efectivas. Se ha demostrado cómo han erradicado, eliminado, controlado enfermedades. Esas enfermedades desaparecieron de la comunidad y la gente se olvida. Por ejemplo, la poliomielitis, no nos acordamos de lo terrible que era, ni que hablar la viruela. Y sin embargo, como siempre algún efecto adverso puede aparecer -por más que es muy baja la proporción-, se toma con más fuerza ese efecto adverso y la gente comienza a temer a la vacuna en vez de a la enfermedad. Y como no se vacuna, baja la cobertura y puede volver la enfermedad. Este es un ciclo que siempre hay que considerar en los programas de vacunaciones. Para covid tenemos que recordar que no es una enfermedad banal, produce muchísima
complicación, no solo física o biológica, sino también social, económica. Por lo tanto, tenemos que tener en cuenta que es mucho más posible tener un efecto adverso o un problema si tenemos covid que un efecto adverso por la vacuna.

Cuando se dan las cifras de fallecidos por covid hay quienes argumentan que la gente también muere de gripe y de otras enfermedades. ¿Con qué otra enfermedad se puede comparar la tasa de mortalidad del covid para poder tener una referencia?
En realidad compararse se puede siempre, pero no se trata de una carrera de por qué se muere más o menos, sino que tenemos este problema, las muertes ocurren en cierta proporción y cómo podemos atacarlo. No hay que perder de vista que en una pandemia como la que estamos viviendo y en una emergencia sanitaria, el foco central tiene que ser por un lado el tratar de disminuir las muertes por la enfermedad que causa esta pandemia y por otro lado, cuidar las muertes por otras causas no covid que también eventualmente aumentan porque se llega con diagnósticos más tardíos a la detección de un cáncer o si una persona con una afección crónica no tiene un acceso adecuado al sistema de salud o al tratamiento. Ese equilibrio de la salud pública es muy difícil y es el gran desafío que tiene todo el sistema sanitario, porque estamos viendo tanto muertes por covid como muertes no covid porque han pasado toda esta situación.

¿Por qué esta vacuna no se puede hacer obligatoria?
Acá hay un problema de marco legal. Son vacunas seguras y eficaces, pero son de aprobación de emergencia y no es fácil en lo que hace al marco legal poder decretar su obligatoriedad. Por eso los gobiernos apelan a la concientización y a que se entienda su beneficio.

En lo que va del proceso de estudio y luego de vacunación en el mundo no se han registrado efectos adversos inesperados, pero si vamos a un nivel histórico, con la experiencia acumulada de otras vacunas, ¿puede suceder que a largo plazo, en 10 años, se identifique algún efecto y se discontinúe la vacuna?
Los mecanismos establecidos de lo que son las buenas prácticas clínicas y las de investigación son extremadamente exigentes para los fabricantes en cuanto a lo que tiene que cumplir como requisito para demostrar seguridad. Eso incluye todo lo que hace a los análisis intermedios que miran con lupa lo que les pasa a los vacunados versus los no vacunados, pero mira a su vez por subgrupos, o sea, dentro de los vacunados cómo les va a los de distintas edades, a los distintos grupos de comorbilidad, por ejemplo. Y ante cualquier duda actúan. Habrán escuchado lo de AstraZeneca, que algunos países habían identificado un riesgo de trombosis y después rápidamente un grupo de expertos de la Unión Europea determinó que no había una relación causal entre la vacuna y esos efectos. Siempre se está observando muy exhaustivamente. Entonces, dado ese análisis tan meticuloso, es muy poco probable que se pueda desarrollar en el futuro algo que no está pasando cuando se está analizando, más allá de que la vigilancia global de las vacunas en su máxima expresión es cuando empieza a aplicarse a la población, o sea, lo que sería la fase 4. En ese sentido hay un dato muy claro, sobre todo en la medición que hace Estados Unidos o la Unión Europea, Inglaterra, de cómo les está yendo a ellos con los efectos adversos y siguen siendo ínfimos frente a la cantidad de los millones de dosis administradas. O sea que todo eso nos da un margen de seguridad. La historia de las vacunas, sobre todo las desarrolladas últimamente, ha demostrado eso, no ha habido situaciones en que hubiera que retirarse una vacuna, salvo una que hace muchos años se había iniciado para rotavirus y que se obligó a sacar del mercado, y las nuevas se desarrollaron bajo todo ese análisis de seguridad y no hubo ningún problema. O sea que, resumiendo, hay garantías por parte de los organismos internacionales que están aprobando sobre la seguridad de estas vacunas, más allá de que hay que seguir vigilando permanentemente. 

Sobre la vacuna

¿Si tengo alguna enfermedad o recibo tratamientos, me puedo vacunar?
La respuesta es sí. Cada una de estas situaciones deben ser analizadas con el médico y el equipo tratante para definir exactamente la oportunidad. Pero las personas que cursan patologías inclusive patologías o tratamientos que afectan el sistema inmunológico deben vacunarse.

¿Puedo contagiarme de Covid-19 después de vacunarme?
Sería un fenómeno extremadamente excepcional. La respuesta general es que con las cepas que tenemos hoy en circulación la vacunación cubre básicamente a todas ellas, y en el caso de que la respuesta inmunológica a nuevas cepas no sea tan fuerte, de todos modos va a atenuar mucho lo que esa cepa nos pueda hacer.

¿Estas vacunas son eficaces contra las variantes del sars-cov-2 que circulan en el mundo?
Las vacunas en líneas generales son eficaces contra las diferentes cepas del sars-cov-2 que circulan por el mundo. Es posible que con el paso del tiempo, y a medida que aparezcan nuevas cepas, la eficiencia pueda diminuir un poco así como también pasa con otros virus que exigen revacunaciones anuales. Pero en ese caso aparecerán versiones actualizadas de las vacunas que podrán darse con una frecuencia aún a determinar.

¿La vacunación está recomendada durante el embarazo y la lactancia?
No se incluyeron mujeres amamantando ni embarazadas en los estudios. Se ha visto que en caso de vacunación inadvertida en ambos casos no ha habido ningún problema. Dadas las características de todas las vacunas que hasta el momento se vienen administrando que no contienen virus covid vivo, no tienen que suspender la lactancia luego de la vacunación. En el caso de las mujeres embarazadas no hay suficiente evidencia, por el momento, para recomendarla en forma masiva. De todos modos, cuando una persona embarazada tiene Covid- 19 puede tener una enfermedad más grave. Por lo tanto, si bien en principio no es una vacuna recomendada para embarazadas y así se va a proceder en nuestro país, sí se recomienda hacer un balance riesgo-beneficio
individual, porque si la mamá está bajo una alta exposición al contagio, alguien que trabaje en la salud, por ejemplo, puede ser más beneficioso que reciba la vacuna a que no la reciba. Este análisis debe hacerse con el médico tratante.

¿Qué posibles efectos adversos pueden aparecer y cuándo?
Dolor en el registro de punción, fiebre, algún malestar general, dolor de cabeza. A modo de ejemplo, en Estados Unidos con más de 13 millones de dosis solo a habido un poquito más de 6.000 reportes de efectos adversos, lo que sería el 0,5%, y dentro de esos la anafilaxia (reacción alérgica grave) se reporta como 4,5 por millón de dosis. Aparecen en forma inmediata y aproximadamente hasta las primeras 72 horas, y son efectos adversos leves. De todos modos, y dado que se empezó a aplicar masivamente a partir de fin del año pasado, es totalmente necesario establecer una vigilancia de efectos adversos bien estricta para poder saber si puede haber
desarrollo a más largo plazo.

*Material difundido por la Organización Panamericana de la Salud.