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La vitamina del sol

Deficiencia de vitamina D: una epidemia rodeada de controversias

Los datos de insuficiencia de esta vitamina en el mundo causan alarma. Sin embargo, en el campo de la medicina existen varias visiones sobre el asunto

03.10.2020

Lectura: 12'

2020-10-03T07:00:00
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Por María Inés Fiordelmondo

No es cualquier sol. El de los primeros días de la primavera del 2020 parece calentar con otra intensidad después de varios meses de encierro y un invierno gris. Y entre quienes salen a buscar el rincón soleado están aquellos que recurren a una excusa difícil de reprochar: aumentar la vitamina D.

Parece simple. La exposición al sol es la receta popular para alcanzar niveles saludables de esta vitamina, y eso no es casual. El sol es la principal fuente para la síntesis de este nutriente que cumple tantas funciones, como la mineralización ósea y el aumento de la inmunidad ante la gripe e infecciones respiratorias, por mencionar solo algunas. Incluso estudios recientes -como el realizado por la Universidad de Hohenheim, Alemania- relacionaron los niveles normales de vitamina D con un menor riesgo de contagio de coronavirus, y a su déficit con una mala evolución de la enfermedad.

Pero también es cierto que el fenómeno de la vitamina D está rodeado de paradojas. Necesita de la exposición solar sin protector, ya que los bloqueadores filtran la radiación solar, lo que puede resultar en una deficiencia de la vitamina. Por ejemplo, un protector de factor 8 inhibe más de 95% de la síntesis de vitamina D, mientras que un factor 15 el 98%, indica una información de la Sociedad Uruguaya de Pediatría publicada en 2012.

Estos datos parecen ir en contra de lo que con tanto ímpetu recomiendan los dermatólogos. El cáncer de piel es una enfermedad acumulativa y en Uruguay se registran 2.824 casos cada año (ocho por día). Colocarse bloqueador todos los días, entonces, se va convirtiendo en la norma y tomar sol, una costumbre en riesgo de extinción.

Epidemia global. De repente, la vitamina D pasó a ocupar un lugar protagónico, pero no solo por sus múltiples funciones y beneficios; también, por el porcentaje creciente de la población con déficit. Médicos de todo el mundo hablan de una epidemia global y Uruguay parece no ser la excepción. El estudio Estado de la vitamina D en adultos uruguayos aparentemente saludables, en invierno y en Montevideo reveló en 2017 que 89% de los adultos uruguayos tiene niveles deficientes de esta vitamina.

Para el doctor argentino Sebastián La Rosa, de todos los déficits vitamínicos que existen, el de la D es "el más grave", tanto por la cantidad de funciones que cumple como por la frecuencia con la que se detecta en la población. "Lamentablemente es frecuente encontrar niveles bajos en todos lados, incluso en países ecuatorianos donde tienen alto nivel de exposición solar", dijo en un video que publicó en su canal de YouTube. Para el especialista, solucionarlo no es tan simple como exponerse al sol.

¿Cómo se manifiesta el déficit de vitamina D? La mayoría de los pacientes con esta deficiencia son asintomáticos. Pero las manifestaciones dependen de la gravedad y del tiempo. Con la deficiencia grave prolongada de vitamina D se reduce la absorción intestinal de calcio y fósforo, y se produce hipocalcemia, lo que provoca hiperparatiroidismo secundario, que conduce a fosfaturia, desmineralización de los huesos y, cuando es prolongada, osteomalacia en adultos.

Entre quienes tienen riesgo de deficiencia están todas aquellas personas que por diferentes motivos están confinadas y no se exponen a los rayos solares. Un ejemplo son los ancianos que viven en residenciales. Al mismo tiempo, la piel de las personas mayores es más vulnerable a los rayos ultravioleta y se les exige una mayor precaución. Además, muchos toman fármacos que pueden alterar la producción de vitamina D.

El sol tampoco es una alternativa para quienes padecieron cáncer de piel o tienen antecedentes familiares, para las personas de piel clara con propensión a quemaduras solares o con elevado número de lunares, los pacientes inmunosuprimidos (como los transplantados) y con enfermedades autoinmunes que empeoren con los rayos ultravioleta (como el lupus).

Están en riesgo quienes se han fracturado, las mujeres que pasaron la menopausia o con osteoporosis. Otro factor que influye es el color de la piel; cuanto más oscura, mayor posibilidad de deficiencia. Sobre este punto, la directora de la Cátedra de Endocrinología y Metabolismo, Beatriz Mendoza, fue gráfica: "Para las personas de raza negra es como si tuvieran un protector solar permanente, porque la proporción de melanina que tienen los protege". En Estados Unidos varios estudios llegaron a asociar la mayor cantidad de muertes por coronavirus entre personas de raza negra con -entre otros factores- la insuficiencia de vitamina D de esta población.

La obesidad también influye. A mayor grasa corporal, menos vitamina D circula en la sangre. Por esto, el peso es uno de los puntos a tener en cuenta para saber cuánto de este nutriente necesita una persona.

Sol en la medida justa. Beatriz Mendoza sostuvo que para producir vitamina D se debería tomar sol en horas que no sean perjudiciales, como hasta las 11 de la mañana o después de las 16 horas. Basta con exponer la cara o los brazos. En general -siempre que no esté contraindicado- se recomienda estar al sol por unos 10 o 15 minutos.

Por su parte, la dermatóloga Alejandra Larre Borges advirtió que la exposición no debe extenderse más de lo necesario. La absorción de vitamina D a través de los rayos tiene un límite y es un mecanismo que se satura. "La génesis a través de la piel es limitada. Podés producir hasta cierta cantidad, pero no es que vas a producir todo lo que necesitás por quedarte más al sol", explicó la profesora adjunta de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina.

Las alternativas. Aunque la exposición solar es la principal fuente natural para la síntesis de esta vitamina, no es la única. Otra forma de producirla es a través de la alimentación. No obstante, los alimentos que la contienen son pocos. Los pescados grasos como el salmón y el atún son los más ricos en vitamina D. Los huevos, las almendras y el hígado vacuno también la contienen, aunque en menor medida. Además, algunos jugos, cereales y productos de pan suelen estar fortificados con este nutriente.

En Uruguay, sin embargo, estudios confirmaron que la dieta promedio de la población es insuficiente en vitamina D, ya que las leches de consumo habitual no están enriquecidas y el consumo de pescados ricos en vitamina D es bajo.

El valor recomendado para personas de entre 19 y 70 años es de 600 unidades (15 microgramos), mientras que los mayores de 70 deberían ingerir 800 unidades por día. Pero el estudio Estado de la vitamina D en adultos uruguayos aparentemente saludables, en invierno y en Montevideo confirmó mediante muestras pequeñas (35 jóvenes sanos de Montevideo) que la ingesta media diaria de esta vitamina es de 45 unidades, muy por debajo del promedio diario recomendado. Mendoza, de la Cátedra de Endocrinología y Metabolismo, sostuvo que para lograr un nivel adecuado a través de la alimentación, sería necesario "comer salmón todos los días", lo que a su entender se dificulta por su precio. Un kilo de salmón ronda los 800 pesos.

Con una exposición al sol cada vez menor y una dieta insuficiente, lo que queda para quienes presentan insuficiencia es recurrir a la otra alternativa: los suplementos. "La suplementación oral es una alternativa segura, bien tolerada y económica para alcanzar niveles adecuados de vitamina D", apuntó la dermatóloga Larre Borges.

Existen diferentes tipos de suplementos de vitamina D y casi tantos esquemas de suplementación como pacientes. Hay soluciones en cápsulas, bebibles o en ampollas, y las dosis pueden ser desde diarias hasta mensuales, trimestrales o incluso anuales.

La mayoría de las guías recomiendan iniciar los tratamientos con una dosis mayor durante tres meses y luego pasar a otra de mantenimiento. "Se pueden hacer distintos tratamientos, pero la literatura aconseja que lo ideal son los diarios, a pesar de que la vitamina D tiene una vida larga que se puede dar mensual, semanal o cada tres meses", explicó Mendoza. Al dar una única dosis "importante" se corre el riesgo de elevar la cifra de calcio en la sangre u orina. "No sabés cómo va a reaccionar el individuo, entonces hay que ser cuidadoso con eso", indicó. 

Mediciones entre controversias. En general, los datos de insuficiencia de esta vitamina en el mundo causan alarma. Sin embargo, en el campo de la medicina existen varias visiones sobre el asunto, que no está libre de controversias.

Hay quienes consideran que existe un sobrediagnóstico debido a los valores que se toman para fijar el límite entre el nivel normal y el insuficiente. Entre ellos está Alejandra Larre Borges. La dermatóloga explicó que mientras en Estados Unidos el límite es de 20 UI (unidades internacionales), en Uruguay se considera deficiencia cuando está por debajo de 30.

Por su parte, Beatriz Mendoza apuntó que los mismos valores no tienen igual significado para todas las personas. Por ejemplo, si el nivel de vitamina D es de 25 UI en una mujer menopáusica y en una joven de 25 años, se considerará deficiente para el primer caso, ya que es una paciente de riesgo, pero normal (o saludable) en el segundo.

No obstante, sostuvo que es cada vez más común "que todos entren en el mismo saco". "Yo tengo una hija de 24. Si ella se mide la vitamina D y le da 25, está perfecta. Si a mí, que tengo 59, me da 25, estoy mal porque tuve la menopausia y tengo riesgo de perder masa ósea. Para mi situación, las organizaciones internacionales dicen que tengo que tener más de 30, pero mi hija no tiene por qué tener un nivel igual que el mío", explicó.
A esto se le suma que las mediciones de vitamina D, hace algunos años limitadas a las clínicas particulares, están en aumento. Mendoza contó que años atrás las mutualistas no contaban dentro de su cobertura con esta medición. "Hoy, en algunas mutualistas no tenés que pagar ticket extra", subrayó. Los datos del laboratorio de análisis clínicos Fertilab respaldan esa visión. Su director, José María Montes, comentó que "sin lugar a dudas aumentaron de forma importante". En 2011, en Fertilab se hicieron 1.203 mediciones de vitamina D; en 2014, 3.875; en el año 2017, 5.205 y en lo que va del 2020, 7.804. En este laboratorio, el precio total de venta al público del diagnóstico de vitamina D es de 1.072 pesos.

Mendoza cree que medir la vitamina D de manera indiscriminada es hacer un "uso irracional" de un recurso que se considera costoso. Además, planteó que puede provocar confusiones. Para la endocrinóloga, lo ideal sería que la medición alcance a todas las personas con riesgo de deficiencia. 

Otra cara de la deficiencia. La relación entre la falta de la vitamina D y la depresión es una suposición popular. Varios estudios la sugieren y también la asocian con la alteración de las funciones cognitivas y la esquizofrenia. "La vitamina D activa receptores neuronales en regiones implicadas en la regulación de la conducta, estimula la liberación de neurotrofinas y protege al cerebro operando como tapón sobre los antioxidantes y defensas antiinflamatorias contra la lesión vascular, y mejora el metabolismo y función cardiovascular", sostiene el estudio Some new food for tought: the role of vitamin D in the mental health of older adults (Un nuevo tema en el que pensar: el papel de la vitamina D en la salud mental de los adultos mayores), publicado en 2009 en la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos.

Sin embargo, una investigación difundida en agosto pasado por la revista médica JAMA (Journal of the American Medical Association), que abarcó a más de 18.000 estadounidenses mayores de 50 años, no encontró evidencia clara del impacto de la vitamina D en la depresión, por lo que no respalda el uso de suplementación en adultos para prevenir este trastorno.

En la misma línea, la psiquiatra uruguaya Laura Sarubbo dijo no conocer datos científicos "serios" que confirmen esa relación. Pero aseguró que sí existe relación entre la falta de luz natural y la depresión. "Si me decís que tiene que ver con la luz natural, ahí sí. Las personas que viven con situación de mala iluminación se deprimen. Los adultos mayores tienen que estar en ambientes iluminados", señaló la ex profesora agregada (grado 4) de la clínica psiquiátrica de la Universidad de la República y magíster en Psicofarmacología. Por eso, en regiones del planeta con pocas horas de luz los porcentajes de depresión suelen ser elevados.

Una vitamina que es una hormona

Es una hormona. El "bautismo" de la vitamina D como tal surgió en la Revolución Industrial. A partir de la migración del campo hacia el hacinamiento y la polución de las ciudades, se constataron los primeros casos de raquitismo (deformación de los huesos y debilidad general) en niños. Los médicos atribuyeron el desarrollo de la enfermedad a la falta de exposición solar y descubrieron una cura en el aceite de bacalao y el sol. Mucho más tarde se descubrió que, en realidad, esa "vitamina" era una hormona. "¿Por qué? Porque se forma en un lugar, actúa en ese lugar y también a distancia. Por eso se llama hormona", explicó la endocrinóloga Beatriz Mendoza. También se detectaron receptores para esta hormona en todo el organismo y lo que hasta un momento cumplía funciones para el metabolismo óseo, pasó a amplificarse hasta vincularse con la fertilidad y hasta la prevención de la recidiva en el cáncer.